門特、門慢指醫(yī)保中的門診特殊病種和門診慢性病種，是針對需長期門診治療、費(fèi)用較高疾病推出的報(bào)銷政策，患者通過備案后，可享受更高比例的門診費(fèi)用報(bào)銷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
①門慢特病包括哪些病種？
以下是常見的可享受門診慢特病待遇的疾病類別及示例（具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄為準(zhǔn)）：
一、常見慢性�。ㄩT診慢性�。�
高血壓合并并發(fā)癥
如高血壓Ⅲ級（極高危）、合并心腦腎損害等。
糖尿病合并并發(fā)癥
糖尿病伴腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等。
心腦血管疾病
冠心病（心肌梗死、心絞痛）、腦卒中后遺癥、慢性心力衰竭等。
呼吸系統(tǒng)疾病
慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病等。
其他慢性病
肝硬化（代償期或失代償期）、慢性腎功能不全（非透析階段）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
二、特殊疾�。ㄩT診特殊�。�
惡性腫瘤
肺癌、乳腺癌、肝癌、白血病等，涵蓋放化療、靶向治療、免疫治療等費(fèi)用。
嚴(yán)重精神障礙
精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇等，需長期服藥控制。
終末期腎病
尿毒癥透析治療（血液透析、腹膜透析）及器官移植術(shù)后抗排異治療。
罕見病
漸凍癥（ALS）、戈謝病、脊髓性肌萎縮癥（SMA）、苯丙酮尿癥等，部分特效藥已納入醫(yī)保。
傳染性疾病
結(jié)核�。ê退幗Y(jié)核）、艾滋病、慢性肝炎（乙肝、丙肝）等。
其他特殊疾病
血友病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化癥、風(fēng)濕免疫性疾�。ㄈ缦到y(tǒng)性硬化癥）等。
三、兒童專項(xiàng)疾病
先天性疾病
先天性心臟病、唇腭裂、白血病、血友病等。
遺傳代謝病
如苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥等。
各地的門診慢特病病種目錄并不一樣，也不會(huì)一成不變。同時(shí)各地對于每種疾病都有嚴(yán)格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，比如某地規(guī)定高血壓需要有高血壓病史引起的心、腦、腎、主動(dòng)脈并發(fā)癥之一才符合認(rèn)定條件，并不是所有的高血壓都可以哦。
大家如果想知道某個(gè)病在不在門診慢特病目錄，是否符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可以咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
②門診慢特病認(rèn)定怎么辦理呢？
門診慢特病資格認(rèn)定的方式主要包括以下幾種：
一、線上辦理：
參保人可通過相關(guān)的公眾號(hào)或其他線上平臺(tái)，在線提交門診慢特病的申辦材料，并可隨時(shí)查詢辦理進(jìn)度及辦理結(jié)果。
二、定點(diǎn)醫(yī)院辦理：
對于申辦如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析治療等特定病種的，可直接到指定的醫(yī)院即時(shí)辦理。需注意，各醫(yī)院僅辦理定點(diǎn)在本院的門診慢特病。
三、醫(yī)保工作站辦理：
參保人可選擇就近的醫(yī)保工作站進(jìn)行辦理。
四、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：
此外，參保人也可選擇到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。
在申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病時(shí)，需提供以下材料：
近期一寸照片2張；
近三年門診病歷原件；
近次住院的出院記錄；
近次住院病歷復(fù)印件；
近三年檢查和生化檢測結(jié)果原件；
醫(yī)療保險(xiǎn)證、身份證。
辦理了門診慢特病醫(yī)療資格的參保人，能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)地區(qū)和政策有所不同，但通常會(huì)包括一定的起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額等規(guī)定。
總的來說，門診慢特病資格認(rèn)定的方式靈活多樣，可根據(jù)個(gè)人情況選擇最便捷的辦理途徑。在辦理過程中，確保提供完整、真實(shí)的申報(bào)材料是順利獲得資格認(rèn)定的關(guān)鍵。
③門診慢特病報(bào)銷流程
一、確保已經(jīng)辦理報(bào)銷資格認(rèn)定
門診慢特病報(bào)銷前，需要確保已經(jīng)通過了相關(guān)的報(bào)銷資格認(rèn)定。這一認(rèn)定通常由醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，具體流程可能因地區(qū)而異。認(rèn)定通過后，患者即可享受門診慢特病的報(bào)銷政策。
二、保存相關(guān)發(fā)票和明細(xì)
患者在門診就醫(yī)過程中，應(yīng)妥善保存好門診發(fā)票、處方明細(xì)等相關(guān)材料。這些材料是后續(xù)報(bào)銷的重要依據(jù)，務(wù)必確保完整無誤。
三、前往指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷
持相關(guān)證件和發(fā)票前往醫(yī)院的醫(yī)保窗口進(jìn)行報(bào)銷。在前往報(bào)銷前，建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)保窗口的工作人員，了解具體的報(bào)銷流程和所需材料，以確保報(bào)銷的順利進(jìn)行。
也可以選擇前往當(dāng)?shù)氐纳绫Ｖ行�、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。同樣，在前往之前應(yīng)提前咨詢相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作人員，了解報(bào)銷的具體要求和流程。
四、注意報(bào)銷比例和上限
不同的慢病、特病有不同的報(bào)銷比例和上限，具體的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卣邅泶_定。因此，在進(jìn)行門診報(bào)銷時(shí)，務(wù)必了解清楚自己所患疾病的報(bào)銷比例和上限，以避免因不了解政策而造成的不必要的麻煩。
總的來說，門診慢特病申報(bào)成功后的報(bào)銷流程包括辦理報(bào)銷資格認(rèn)定、保存相關(guān)發(fā)票和明細(xì)、前往指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷以及注意報(bào)銷比例和上限等步驟。具體操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卣吆蛯?shí)際情況進(jìn)行靈活調(diào)整。如有疑問，建議及時(shí)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或社保中心的工作人員。
④門診慢特病可以跨省直接結(jié)算嗎？
參保人員辦理門診慢特病病種待遇資格認(rèn)定后，再辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在已開通相應(yīng)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以醫(yī)保直接結(jié)算。
跨省門診慢特病結(jié)算開通地區(qū)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，或國家異地就醫(yī)備案微信小程序或國家醫(yī)保局微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢。
參保人完成異地就醫(yī)備案后，可以登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或微信小程序，在“異地備案”服務(wù)專區(qū)，查詢服務(wù)下的“異地就醫(yī)更多查詢”，選擇“門慢特資格”，查詢自己的門診慢特病資格認(rèn)定信息，以及按照參保地要求選擇的門診慢特病就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。
⑤哪些門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用能夠跨省直接結(jié)算？
目前，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)定運(yùn)行，在普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。
注：目前本院已開通跨省異地門診-門慢特病(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎)就醫(yī)直接結(jié)算。
⑤門診慢特病報(bào)銷比例與限額
報(bào)銷比例：普遍高于普通門診，例如部分城市門特報(bào)銷比例可達(dá)80%-90%，普通門診僅50%-60%。
年度限額：根據(jù)病種不同設(shè)置上限，例如惡性腫瘤可能不設(shè)限額，高血壓合并癥可能限額5000元/年。
異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例可能低于參保地。
⑥哪些門診費(fèi)用暫時(shí)不能直接結(jié)算？怎么辦？
考慮到普通門診和門診慢特病報(bào)銷水平一般不同，為了避免影響參保人待遇水平，減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)退費(fèi)重結(jié)的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，以下兩種情況仍然需要參保人回參保地手工報(bào)銷：
一是如果本次就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開通門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，所有門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用都不能實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，注意不要按照普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地手工報(bào)銷。
二是如果本次就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，但是參保人的門診慢特病不屬于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也不能實(shí)現(xiàn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，注意也不要按照普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地手工報(bào)銷�？缡‘惖鼐歪t(yī)參保人一定要通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢自己的門診慢特病資格認(rèn)定信息，對自己能夠享受的門診待遇了解清楚。
(文章來源：39健康等網(wǎng)絡(luò)健康科普平臺(tái))
